Hamilelikte Pıhtılaşma Sorunu (Tromboz)

[Sevgi]

Kanın, kan damarlarında pıhtılaşması olan tromboz, hamilelikte ciddi ama az rastlanan bir sorundur.
Tromboz meydana geldiğinde, hamileliğin tüm kalan kısmı ve doğum sonrası birkaç haftada tedavi gerektirir.
Ağrılı bir doğum olan, derin damar trombozunun, hamilelikte iğneyle tedavi edilmesi gerekir.
Hergün ve günde bir kez olmak üzere uygulanmalıdır. Bir pıhtı yerinden çıktığında, kandolaşımı yoluyla, kalbe ve en sonunda akciğere ulaşır Bu noktada durum çok ciddidir. Bu , akciğer ambolisi olarak bilinen, çok tehlikeli bir sorundur.
Akciğer ambolisi, gelişen dünyada, yıllardan beri, maternal ölüm­lere sebep olan üç ana nedenden biridir.
Her ne kadar fetusta akciğer ambolisine neden olmasa da, derin damar trombozu kronik problemler yaratır. Bunları kısaca açıklaya­cağız. Doğruyu söylemek gerekirse, bundan etkilenmiş birçok anne, tedaviyle devam etmeye motive edilir.

Derin Toplar Damar Trombozu İçin Risk Faktörleri

Genel olarak bu trombozlar nerede yer alırlar?
Aşağıda uzanan toplar damarlarda. Baldırdaki, aynı zamanda kalçanın iç üst kısmmdakiler daha meyillidirler.
Vücutta iki ana kandamarı vardır. Bunlar toplardamarlar ve atar­damarlardır. Toplardamarın görevi; kanı vücudun heryerinden kalbe doğru toplamaktır. Atardamarlar ise, yeni oksijenlenmiş kanı, kalpten alarak tüm vücuda dağıtır. Atardamar trombozu çok nadir görülür ve sadece özel durumlarda meydana gelir.

Derin toplardamar trombozunun olasılığını arttıran faktörler var mıdır?
Evet. Bazı faktörler, hassasiyeti arttırırlar. Bu faktörlerden bazıları aşağıdaki gibidir:

* <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Yüksek benzerlik <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Birkadınm ilk hamileliğinde bunu yaşaması, diğer hamileliklerinde de aynen yaşamasının büyük ihtimal olduğunu gösterir. <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Aşırı şişmanlık <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Aşırı kilolu kadının tromboz yaşama riski çok yüksektir. Kilo art­tıkça, risk de artar. <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Hareketsizlik <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Hamilelikte uzun süre hareketsiz kalmak buna neden olabilir. <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Etnik nedenler <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Tromboz ihtimali etnik değişikliklere göre değişebilir. Mesela Kafkas kadınlarda, Asyalı ve Afrikalı kadınlara göre daha çok görülür. <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Anne yaşı <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">İleri yaşta bir annede tromboz riski artar. <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Susuzluk <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">Kusma, aşırı egzersiz yapma veya ishal durumları susuzluğa neden olur. Bu da tromboza sebeptir.
* Kişinin geçmişi


Hamile bir kadın, önceden (hamile olmadığı bir dönem de olabilir) bir tromboz yaşadıysa, hamilelikte tromboz riski artar.

Sickle hücre rahatsızlığının tromboz için risk faktörü olduğu söylenir. Bu doğru mudur?
Evet. Bu rahatsızlık damarlarda pıhtılaşmaya neden olabilir. Bundan muzdarip olan kişinin, susuz kalmamaya özen göstermesi gerekir. “Sickle” kriz riskini arttırır ve tromboza neden olabilir.

Başka risk faktörleri var mıdır?
Başlıca iki faktör daha vardır: Habis tümör ve Trombofılya sendromu.
Hamilelikte kötü bir hastalık (kanser gibi), tromboza neden olur.

Trombofilya sendromu nedir?
Pıhtılaşma mekanizmasının ayarını yapan, vücuttaki çeşitli kimyasal ve enzimlerin karşılıklı etkileşimleridir. Bu dengeyi kuran, sistem kanın aşırı pıhtılaşmasını önler ve ihtiyaç olunca pıhtılaşmaya izin verir. Bu, bir yara durumunda, aşırı kanamayı önlemek için ola­bilir.
Eğer bu dengede bir bozukluk olursa, aşırı kanama veya aşırı pıhtılaşma sorunu yaşanır. Trombofılya sendromunda, aşırı pıhtılaşma olur ve bu da toplardamar trombozuna hassasiyeti arttırır.

Trombofilya sendromuna ne neden olur?
Pıhtılaşma mekanizmasının içerdiği bir sürü faktör vardır. Aşırı pıhtılaşmayı önleyen spesifik fonksiyon, bu faktörlerden biridir. Diğerleri pıhtılaşmayı çoğaltır. Pıhtılaşmayı önleyen form aksadığında, tromboz riski çoğalır.

Sendromdan şüphelenildiği durumlarda, incelenmesi gereken fak­törler şunlardır:

* <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">C proteini <LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify">S proteini
* Antitrombin 3


Bunlardan herhangi birinin yetersizliği, trombofilya bulgusunu ortaya çıkarır. “Antikardiolipin” ve “Lapus anticoagulant” isimli anor­mal antikorların varlığı durumunda da, trombofilya sendromu teşhis edilir. Bu antikorların, arka arkaya olan düşüklerle de ilişkisi vardır.

Derin toplardamar trombozunun neden olduğu riskler nel­erdir?
Ağrılı bir durumdur. Tedavi edilmezse, bacağın derininde veya kalça damarmdaki tromboz toplardamar kapakçıklarını harap eder. Bu, toplardamarı, kam kalbe doğru itme işlemini gerçekleştirmede yetersiz kılar. Sonuç olarak, bu durmdaki kişi aşırı ağrı çeker ve bacaklarda şişme hatta ülser durumu olur. Buna “postflebitik sendromu” denir. Bu durum, hayat kalitesini kötü etkileyebilir.
Bu durumda ilk akla gelen, akciğer ambolisi (damar tıkanıklığı) endişesidir. Bu, ciddi bir komplikasyondur. Kabaca bir tahmin yapmak gerekirse, tedavi edilmezse, akciğer ambolisi kurbanların sekizde biri­ni öldürür.

Teşhisin Doğrulanması

Nasıl bir anne adayı durumdan şüphelenebilir ve derin toplar­damar trombozun farkına varabilir?
Uzvun etkilenen kısmı (genelde baldır veya kalçanın iç kısmı) ağrılı ve hassas olur. Ağrı sürekli veya çarpıntılı olabilir. Bu bölge, şişkin ve kırmızı da olabilir. Eğer ağrı baldırdaysa, bilekle birleşme yerinde çek­ilme hissi olur. Bu saydığımız belirtilerden, sadece bir tanesi bile varsa, acil tıbbi muayene gerekir. Her baldır ağrısı duyulan vaka; tromboz belirtisi değildir, fakat kararı uzmanlara bırakmak gerekir.

Bulguyu onaylamak için, doktorlar ne tip testler yapar?
Hamilelikte, ilk seçenek ultrasondur. Fakat, kalça toplardamar trombozunu incelemede iyiyken, şüpheli bölge baldır ise, aynı başarı elde edilemez. Bunun için venografı (toplardamarların röntgenle ince­lenmesi) denilen bir metod uygulanır.
Bazen bir kalça toplardamar trombozunun teşhisi için, birkaç ultrason tetkiki, karar vermek ve tedaviyi başlatmak için yeterli olabilir. Eğer venografı kullanılırsa, radyasyona maruz kalmasını önlemek amacıyla fetus korunur.

Başlangıç pıhtılaşmasının olabileceği, akciğer ambolisi için de risk aynı mıdır?
Trombozda en çok etkilenen iki bölge olan; bacağın alt kısmı ve kalçanın yukarı ve iç kısmı ile, baldır bölgesindeki tormboz karşılaştırıldığında, bacak ve kalçadakinin çok daha tehlikeli olduğu söylenebilir.
Baldır trombozunun nadiren, akciğer ambolisine neden olduğu doğrudur. Toplardamar içindeki tromboz kalçaya doğru yukarılara uzanabilir ve bu münasebetle dış görünüşte çarpıcı değişiklikler mey­dana gelir.

Hamilelikte tromboz tedavisi nedir?
Bulgu bir kere teşhis edildiğinde, hemen tedaviye başlanması gerekir. Amaç, pıhtının ilerlemesini ve amboliyi önlemektir. Tabi bir de, olan pıhtıyı yoketmektir. Hamilelikte heparin (veya türeveleri) kul­lanılır. Tedaviye, kişisel duruma göre karar verilir. Genelde, ikinci dönemde, anneye hergün heparin iğnesi yapılır.
Hastaya, kendine iğne yapılması öğretilir. Çoğu hasta, tekniği çok çabuk öğrenir. Veya, birbaşkası görevi üstlenmelidir. Durum bir kere stabilize edildiğinde, kişi sık sık hastaneye giderek ayakta tedavi görür.

Heparin iğnelerine başka alternatifler yok mudur?
Birkaç yıl öncesine kadar, heparin günde 2-3 kez uygulanmalıydı. Şimdi, düşük moleküler ağırlıklı heparinler olarak bilinen heparin türevleri uygundur. Bu geleneksel heparin kullanımına bir alternatiftir ve günde bir kez kullanma gibi bir avantajı vardır. Kullanıcının talebine istinaden, daha pahalı olsa bile, birçok doğum ünitesi bunu kullanmak­tadır.
Ayrıca daha az yan etkisi olduğu da görülmüştür. Geleneksel heparine göre de, daha etkilidirler.

Bazı insanlar iğneden pek hoşlanmazlar. Bunun başka bir yolu yok mudur?
Hayır. Heparinden başka, antikoagülasyon ilacı “warfarin”dir. Warfarin ağız yoluyla alınır. Yalnız, hamilelikte warfarin kullanımının güvenli olmadığına dair, ortak bir görüş vardır. Hamilelikte kullanılan warfarinin sebep olduğu bir sürü anomali vardır. Ayrıca hamileliğin hangi döneminde kullanılırsa kullanılsın, bunun olabileceği de bilin­mektedir. Anormal yüz şekli, küçük kafa, körlük, dalak noksanlığı gibi anomaliler olabilir.
Bu yan etkiler her ne kadar az görülse de, yine de hamilelikte warfarin kullanımı sakıncalıdır.

Bir akciğer ambolisi nasıl farkedilir?
Esasen, akciğer ambolisi, akciğerdeki bir damarda kanın geçici pıhtılaşmasını ifade eder. Etki altındaki akciğer bölgesinde kan sirkülasyonu kesilir. Kişinin yaşayacağı semptomlar, öksürük, bölgesel göğüs ağrısı, hafif ateş veya öksürkle çıkan balgamda hafif kan lekesi görülmesi gibi çok özel olmayan durumlardır.
Daha sert ambolilerde, ani çok ağrılı göğüs ağrısı, nefes kesilmesi ve hatta bayılma gibi semptomlar görülür.

Şüpheli akciğer amboli durumu, nasıl tetkik edilir?
Hamile veya yeni doğurmuş bir kadında, açıkça akciğer ambolisi durumu görülürse, acil müdahale gerekir.
Eğer güçlü bir şüphe varsa, gerekli testler yapılmadan önce, tedaviye başlanmalıdır. Çünkü, akciğer ambolisi çok ciddi bir sorundur ve çok kolay ve çabuk ölümcül bir sona neden olabilir.
Tabi eğer, test sonuçları başka bir bulguyu onaylıyorsa, tedavi hemen durdurulur.
Gazları (oksijen ve karbon diyoksit) kontrol etmek, göğüs x-ray’i ve ECG gibi tetkikler yapılır. Bunlar çok özel değildir ve hala bulgu yakalanamamış olabilir. Bu durumda daha özel daha özel olan V/Q tetkiki yapılır. Bu çok hassastır. Fakat hala bir bulgu bulunamıyorsa, hasta için kesinlikle bir tehlike yoktur.

Şüpheli olan herkese bu V/Q tetkiki uygulanmalı mıdır?
Mecburi değildir. Uzmanlar bunun gerekli olup olmadığına karar verir. Bu ciddi koşula benzeyen, kas veya bağ kopması, fetusun hareketlerinin verdiği ağrılar gibi, günlük bir sürü koşul mevcuttur.

Ama göğüs X-ray’i radyasyon ihtiva eder. Hamilelikte bu tehlikeli değil midir?
Evet, göğüs x-ray’inde radyasyon vardır, aynı zamanda V/Q tetkikinde de vardır. Ama rahim ve içindekileri korumak için gerekli önlemler alınır. Hatta bu kadar az miktardaki radyasyon güvenli olarak nitelendirilir.

Akciğer ambolisi için uygulanan tedavi nedir?
Yine, pıhtılaşmaya engel olan heparindir. Akciğer ambolisinde derin toplardamar rombozuna göre daha yüksek dozda ve sürekli olarak damara zerk edilir. Doğru dozun verildiğine dair onay almak için de sürekli özel testler yapılır, bu işlem heparin iğnelerini yapmadan önce birkaç gün sürebilir. Tedaviye, hamileliğin kalan süresi boyunca ve doğumdan 6-8 hafta sonrasına kadar devam edilir.

Bu tedavi herzaman başarılı olur mu?
Çoğu vakada evet. Fakat, bazı ciddi durumlarda, bu yetersiz kala­bilir ve çok özel bir cerrahi müdahale gerekebilir. Fakat bu durum çok nadirdir.

Hamilelikte heparin kullanımı güvenli midir?
Heparin olasentayı geçemez ve bebeğe ulaşamaz, güvenilirdir. Anneye uygun bir doz verildiğine dair testler yapılır, aşırı heparin kanama yapabilir ve eğer testler dozun aşırı olduğunu kanıtlıyorsa, doz azaltılmalıdır. Heparinin uzun süre kullanılması da, osteoropoz riskim yaratır. Çok nadiren kemik kırılmalarına neden olabilir. Yine de tedavinin artıları eksilerinden fazladır.

Düşük moleküler ağırlıklı heparinler de, osteoporoza neden olur mu?
Evet, ama daha düşük ihtimaldir.

Bir kadın, bir hamileliğinde derin toplardamar trombozu veya akciğer ambolisi yaşadıysa, gelecek hamilelikler için önlemler almalı mıdır?
Bunun için değişik fikirler vardır. Geçmişinde akciğer ambolisi olan bir kadının, yeniden hamile kaldığını öğrendiği anda hemen heparin iğnelerine başlaması gerektiğine dair ortak bir kam vardır. Bu öneri, yüksek risk altında olanlar için de geçerlidir.
Yüksek risk altındakiler; trombofolyo sendromu olanlar ve iki veya daha çok tromboz yaşamış kişilerdir.
Bunların hamilelikte veya hamilelik dışı yaşanmasının bir önemi yoktur.
Daha düşük risk taşıyanlar içinse, kişinin durumuna göre doktor karar verir.

Düşük riski ne teşkil eder?
Annenin geçmişinde basit bir derin toplardamar hadisesi varsa, bu düşük risk olarak nitelendirilir. Ayrıca obezite, sigara tiryakiliği ve çok çocuklu olma gibi durumlar da risk taşıdığından, doktor önlem olarak heparin kullanımını önerebilir.

Doğumda alınması gereken özel önlemler var mıdır?
Tüm yüksek risk taşıyan hastalar, heparin kullanımım doğuma kadar devam ettirmelidir. Düşük riskli hastalar da, heparin kullan­madan hamileliklerini geçirseler bile, çoğu uzman, doğum dönemi ve sonrasında kısa ir süre için bunu kullanmayı önerir. Tabi buna yine kişinin durumuna göre karar verilir.
Doğum sonrasında, anne warfarin tablet kullanabilir veya iğneye devam edebilir.

Eğer sezaryen doğum olursa?
Bu durumda tavsiye çok nettir. Düşük ve yüksek risk altındaki tüm hastalara heparin verilir. Sezaryen kendi başına tromboz
riski taşır.

Doğumdan sonra tedaviye neden devam edilir?
Çünkü, hamileliğin yarattığı risk, doğumdan sonra hemen yokolmaz. Doğum sonrası yine riskli bir dönemdir. Tamamen ne zaman güvende olunacağı bilinmediğinden, 6-8 hafta kadar tedavi sürdürülür.

Doğum sonrasında, annenin warfarin kullanma opsiyonu var mıdır?
Doğumdan bir hafta sonra warfarin tablet kullanmaya başlanabilir. Warfarinin artık bebeğe zarar verme imkanı yoktur. Doz, yapılan testlere göre ayarlanır.
Yani emzirirken heparinin ve warfarinin kullanılmasında bir sakın­ca yoktur. Bu doğrudur, ikisi de güvenlidir.

Atardamar trombozu hakkında ne söylenebilir?
Bu durum, sadece yatay kalp subabı olanlar için geçerlidir. Bu yapay subab tromboz ve amboli riskini yaratır.
Neredeyse tüm vakalarda, günlük alman warfarin tabletlerin kul­lanımı önerilir. Eğer kadın hamile kalırsa, bu heparin ile değiştirilir. Pıhtılaşmayı önleyen rejimle ilgili ihmalkarlık varsa, atardamar trom­bozu çok tehlikelidir, ölümcül bile olabilir.