yineleyen düşüklerin belirtileri ve nedenleri

[Sevgi]

20. haftadan önce meydana gelen gebelik kayıplarına düşük denir ki, bunlar aynı zamanda gebelikte görülen komplikasyonlar arasında ilk sıradadır. Gebeliklerin düşükle sonlanma olasılığı kesin olarak bilinmemekle birlikte %15- 40 arasında olduğu düşünülmektedir. Birçok kadın çok erken dönemde düşük yaptığından düşüğü ağır bir adet kanaması zannederek fark edemeyebilir. Düşüklerin %75’i 16. gebelik haftasından, %62’si 12. gebelik haftasından önce gerçekleşirken hamilelik ilerledikçe düşükle sonlanma ihtimali azalmaktadır.

Yirminci gebelik haftasından önce gerçekleşen iki veya daha fazla sayıdaki düşüğe tekrarlayan düşük denir. Yeni bir düşük yapma ihtimali her düşük sonrası periyodik olarak artarken; rakamlar ilk düşüğü takiben %25, ikinci düşüğü takiben %30 ve üçüncü düşüğü takiben %40 civarında yeni bir düşük gerçekleştiğini ortaya koymaktadır.

Düşüğün belirtileri


Vajinal kanama, genellikle düşüğün ilk bulgusudur. Yine genellikle açık renkli bir kanama olabileceği gibi vajinal salgılarla karışık koyu kahverengi bir kanama da olabilir. Bu arada anne adaylarının %70’inde, gebeliklerinin ilk haftalarında lekelenme şeklinde kanamalar görülebildiğini de unutmamak gerekmektedir.

Yaygın olarak düşünülenin aksine, kasık ağrısı ve kramplar; düşüğün önemli bulgularından biri değildir. Düzenli aralıklarla gelen ve giderek şiddetlenen kasık ağrısı düşük habercisi olabilirken, hamileliğin ilk aylarında artan progesteron hormonunun bağırsak ve idrar yolları üzerindeki etkilerine de bağlı olabilir. Uzun süren kanama ve kramplar çoğunlukla düşükle sonlanmaktadır.

Hamilleliğe bağlı bulguların kaybolması; da düşüğün bir belirtisi olarak yorumlanabilir. Örneğin hamileliğe bağlı bulantı ve göğüslerde gerginlik gibi bulguların giderek hızlı bir şekilde kaybolması hamileliğin sağlıklı devam etmediğinin göstergesi olabilmektedir.

Düşüğün nedenleri


Düşüğün birçok nedeni olabilir. Anne karnındaki bebeğin gelişiminde ortaya çıkan anormallikler bu nedenler arasında ilk sırada yer almaktadır. Çalışmalar, düşüklerin bir çoğunun genetik anomalilere bağlı olduğunu göstermektedir. Bunun yanında anne ve baba adayına bağlı problemler ve çevresel faktörler de düşüğe yol açabilmektedir. Rahimdeki anomaliler, myomlar, karın içi yapışıklıklar, rahim ağzı yetmezliği, hormonal nedenler, enfeksiyonlar ve bağışıklık sistemindeki bozukluklar tekrarlayan düşüklere neden olmaktadır. Şimdi bunları ayrı ayrı değerlendirelim;

Genetik faktörler: Yumurta ve sperm hücresinin birleşmesi ile 46 adet kromozom içeren embriyo oluşmaktadır. Bu sırada oluşan problemler bazı genetik anomalilere yol açabilmektedir. Bu da embriyonun rahime tutunmasını önlediği gibi, tutunsa bile bu durum çok kısa bir süre sonra düşükle sonuçlanmaktadır. Yapılan araştırmalar; hamileliğin ilk 6 haftası içerisinde gerçekleşen düşüklerin bir çoğundan genetik anomalilerin sorumlu olduğunu fakat bebeğin kalp atışı tespit edildikten sonra meydana gelen düşüklerin genetik bozukluklara bağlı olma olasılığının daha düşük olduğunu ortaya koymaktadır.

Anatomik faktörler: Tekrarlayan düşük yaşayan kadınların %12-15’inde çeşitli rahim anomalileri söz konusu olabilmektedir. Rahimde içinde bulunan septum (perde), rahim içi yapışıklıklar, çift rahim, myomlar ve rahim ağzı yetmezliği düşüğe yol açmaktadır. Rahim yapısındaki veya iç tabakasında bozukluklar oluşan embriyonun tutunmasını veya bebeğin gelişmesini engelleyerek düşüklere neden olmaktadır.

Rahim ağzı yetmezliği: İkinci üç aylık dönemde görülen düşüklerin en önemli nedenlerinden biri de rahim ağzı yetmezliğidir. Hamile olmayan kadınlarda sert ve sıkı olan rahim ağzı hamilelik sırasında hormonların etkisi ile yumuşamaya başlamaktadır. Rahim ağzının çok erken dönemde yumuşayarak açılması düşük ya da erken doğuma yol açabilmektedir. Fazla sayıda,özellikle dikkatsizce yapılan küretajlar ve doğumlar rahim ağzına zarar vererek ileride rahim ağzı yetmezliğine ve düşüklere yol açabilir.

Aşerman sendromu: Bu sendrom basit olarak rahim içinin yapışması olarak da tanımlanmaktadır. Daha önce yapılan küretajların rahim içine zarar vermesi sonucu veya geçirilen enfeksiyonlara bağlı olarak rahim içinde yapışıklıklar oluşmaktadır. Bu durum da hamilelik oluşsa bile, sağlıklı bir şekilde devam etmesini engelleyerek düşüğe yol açmaktadır.

Myomlar: Myomlar rahim ve rahim ağzında görülen normal dışı düz kas dokusu büyümeleridir. Buradaki büyüme ile birlikte rahimdeki düz kas yapısında da bozulma söz konusudur. Myomu olan kadınlarda düşük ve tekrarlayan düşük görülme ihtimali %40 gibi yüksek oranlara ulaşabilmektedir.

Progesteron hormonu yetmezliği: Rahim içini döşeyen dokunun hamileliğe hazırlanması ve hamileliğin sağlıklı bir şekilde devam edebilmesi için yumurtalıklardan progesteron hormonunun yeterli düzeyde salınması gerekmektedir. Progesteron hormonunun yeterli düzeyde salınması gerekmektedir. Progesteron hormonunun yetersiz salgılanması durumunda ise rahim iç duvarının yeterli olgunluğa ulaşamadığından embriyonun tutunması zorlaşmaktadır. Embriyo tutunsa bile gelişemiyor ve hamilelik düşükle sonuçlanmaktadır.

Troid bezi hastalıkları: Troid hormonlarının normalden az veya çok üretilmesi üreme sağlığını da olumsuz etkilemektedir. Bazı kadınlar kendi tiroid hormonlarına karşı antikorlar üretir. Vücut kendine ait dokuyu yabancı olarak algılayıp tiroid bezine zarar vermektedir. Bu kadınlarda üreme hormonlarına karşı üretilen antikorlar kısırlığa ve tekrarlayan düşüklere yol açabilmektedir.

Diabet : Kan şekerinin kontrol altında olmadığı anne adaylarında gebeliğin düşük ile sonlanma ihtimali artmaktadır. Şeker hastalığı olan kadınların gebelikten 2 ay öncesinden itibaren kan şekerinin kontrol altına alınarak insülin dozunun ayarlanması gerekmektedir.

Enfeksiyonlar: Cinsel ilişki yoluyla veya bozuk hijyenik koşullardan dolayı bulaşan birçok enfeksiyon tekrarlayan düşük ve kısırlık nedeni olabilmektedir. Jinekolog tarafından vajina ve rahim ağzından alınan örneklerden yapılan mikrobiyolojik inceleme ve kanda yapılacak testler ile tanı konarak uygun antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Beslenme: Çiftlerin sağlıklı beslenmesi yumurta ve sperm kalitesini ve döllenmeyi etkilemektedir. Hamilelik öncesi dönemden itibaren temel besin gruplarının hepsinden her gün alınması, günde 3 öğün yemek yenmesi ve kalsiyum, demir, folik asit gibi önemli vitamin ve mineralleri içeren besinlerden yeterli miktarlarda alınmasına dikkat edilmesi gerekmektedir.



Sigara: Sigara yumurta kalitesini bozmaktadır. Ayrıca, yumurtanın döllenmesini ve döllenen yumurtanın rahme tutunmasını zorlaştırarak hamileliği engelleyebilmektedir. Yapılan araştırmalar sigara içen kadınların bir yıl içinde hamile kalabilme olasılığının sigara içmeyenlere oranla %25 daha düşük olduğunu ortaya koymaktadır.

Alkol: Hamileliğe hazırlık ve hamilelik döneminde alkol tüketiminden kaçınmak gerekmektedir. Çünkü alkol, tüm vücut hücreleri üzerinde olduğu gibi, hızla büyüyen embriyo üzerinde de olumsuz etkiler göstermektedir.

Kafein: Hamilelik sürecinde kafeinden de uzak durulması gerekmektedir. Yüksek düzeyde kafein rahim kasılmalarına neden olarak bazen düşüğe neden olabilmektedir.

Toksik maddeler: Çocuk sahibi olmaya karar veren bir çiftin hamilelik öncesi dönemden doğuma kadar mümkün olduğunca toksik (zehirli) maddelere maruz kalmaktan kaçınması gerekmektedir. Zehirli maddeler gebelik öncesi dönemde kadının vücudunda birikerek çok erken dönemde embriyoya, hamilelik döneminde gelişmekte olan fetusa veya anne ve babanın üremede rol oynayan hücrelerine kalıcı zararlar verebilmektedir.

Radyasyon: Radyasyon anormal hücre büyümesine ve genetik yapıda değişikliklere neden olmaktadır. Kendisi veya eşi radyasyona maruz kalan kadınlarda düşük ve anomalili doğum ihtimali artmaktadır.

Anne adayının yaşı: Anne adayının yaşı ilerledikçe düzenli cinsel ilişkide bulunulmasına rağmen hamilelik elde edilene dek geçen süre uzayabiliyor ve hamileliğin sağlıklı olarak devam etmesi zorlaşmaktadır. Annenin yaşı ile ilgili nedenler arasında; yumurtaların yaşlanması, döllenme oranında azalma, yumurtaların sayısında azalma, endometriumun döllenen yumurtayı tutma yeteneğinin azalması ile yaşla beraber ortaya çıkan endometriozis ve miyom gibi hastalıkları saymak mümkün. Sağlıklı bir gebelik ve bebek için 35 yaşına gelmeden önce doğum sayısının tamamlanmış olması en ideal olanıdır.

Baba adayının yaşı: Baba adayının elli yaşın üzerinde olması genetik anomali görülme olasılığını arttırarak düşüklere neden olabilmektedir. Baba adayının yaşının yanında sperm morfolojisindeki bozukluklarında tekrarlayan düşüklere yol açtığını gösteren çalışmalar mevcuttur.

Travma: Karnın alt bölgesine gelecek olan direkt darbeler rahme ve plesantaya zarar vererek düşüklere neden olabilmektedir.

Stres: Stresin de infertilite ve tekrarlayan düşükler ile ilişkisinin olduğu düşünülmektedir. Bu çerçevede anne adaylarına psikolojik destek verilmesi üreme sağlığını olumlu etkilemektedir.

Cinsel yaşam: Normal hamileliklerde insel aktivitenin kısıtlanmasına gerek olmamakla beraber; tekrarlayan düşük öyküsü, vajinal kanama, lekelenme ve kasık ağrısı şikayeti olan anne adaylarına ilk haftalarda cinsel aktivitelerini sınırlamaları önerilmektedir. Çok düşük bir olasılık olmakla birlikte meninin yüksek düzeyde içerdiği prostoglandin kasılmaya yol açarak düşüklere neden olabilmektedir.

Bağışıklık sistemi: Anatomik, hormonal ve genetik nedenlerle, enfeksiyonlara, çevresel faktörlere bağlı olmayan düşükler önceden nedeni izah edilemeyen düşükler olarak tanımlanırken son yıllardaki gelişmeler bu düşüklerin %80inin bağışıklık sistemindeki bozukluklara bağlı olabileceğini göstermektedir. Bağışıklık sistemi proteinleri tanıdık veya yabancı diye ayırarak, yabancı olarak algıladıklarına savaş açmaktadır. Bir başka deyişle yabancı maddeleri redetmektedir. Bazen babaya ait spermler bazen özelliklerinin yarısını babadan alan embriyo, bazen de bebeğin eşine ait dokular annenin vücudu tarafından yabancı olarak algılanabilmektedir. Bu da embriyonun tutunamamasına yol açmaktadır.

Yapılan bazı araştırmalar, hamilelik kayıplarına, kısırlığa ve tüp bebek uygulamalarında başarısızlığa yol açan beş değişik bağışıklık sorunu olduğunu ortaya koymaktadır.

Tekrarlayan düşüklerde yapılması gereken incelemeler:

Tekrarlayan düşük yakınması ile başvuran hastalardan detaylı bir öykü alınarak nedeninin anlaşılması ve tedavinin düzenlenmesi için bazı inceleme ve testler istenmektedir. Bu incelemeler şu başlıklar altında toplanmaktadır:

vEnfeksiyona yönelik tetkikler
vBağışıklık sistemi ile ilgili tetkikler
vEndokrinolojik testler
vGenetik incelemeler
vProgesteron hormonu yetmezliğine yönelik incelemeler
vAnatomik incelemeler

Tekrarlayan düşüklerde tedavi


Tüm bu incelemelerin sonunda saptanan nedene yönelik özgün tedaviye başlanmaktadır. Sorunun anatomik bir nedenden kaynaklandığı durumlarda genellikle cerrahi müdahale gerekmektedir. Bu müdahalelerle myom, çeşitli yapışıklar ve kistler giderildikten sonra tekrarlayan düşük olgularında önemli oranda azalma gözlenmektedir. Eşer tekrarlayan düşüklerin nedeni rahim ağzı yetmezliğiyse rahim ağzına takılan bir halka ile düşükler engellenmeye çalışılır. Sorunun progesteron eksikliğinden kaynaklandığı durumlarda ise bu hormonun dışarıdan verilmesi sorunu büyük ölçüde çözmektedir.

Tüm incelemelere rağmen tekrarlayan düşüklerin nedeninin saptanamadığı olgularda bağışıklık sistemine bağlı ya da genetik bir sorun olabilmektedir. Bu çerçevede konuyla ilgili detaylı laboratuvar tetkiklerinin yapılması gerekmektedir.

Sorunun genetik bir nedenden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamak için sperm, yumurta ya da embriyo düzeyinde bazı genetik testler yapılmaktadır. Bu testler Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) olarak adlandırılmaktadır. Böylece ilk bakışta sağlıklı gibi görünen embriyoların genetik bozukluklarının olup olmadığı daha iyi anlaşılmaktadır. PGT uygulaması ile sağlıklı yumurtaların ve embriyoların seçimi tüp bebekteki başarı şansını da arttırmaktadır. Bu sayede embriyoların rahime tutunma oranı yükseldiği gibi, düşük riski de azalmaktadır.

Bağışıklık sistemi bozukluklarında tedavi biraz daha karmaşık olabilmektedir. Birinci aşama olarak bağışıklık sistemini düzenleyici ilaçlar kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılan aspirin, heparin ve steroid tedavileri ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

Annenin bebeğe ve plasentaya ait dokulara karşı gösterdiği anormal cevap sonucu gerçekleşen düşüklerde ise immunoterapi uygulanmaktadır. Bu tedavi ile anne adayında gelişen bebeği koruyabilmek için gereken bağışıklık sistemi cevabının oluşturulması amaçlanmaktadır. Aktif ve pasif aşılama olarak adlandırılan bu tedavilerle imkansız gibi görülen durumlarda bile canlı doğumla sonuçlanan hamilelikler elde edilebilmektedir.

Önemli Nokta…

Tekrarlayan düşük olayı ile karşı karşıya olan bir kadın tekrar hamile kaldığında bu gebeliğinin daha yakından takip edilmesi gerekmektedir. Çünkü bu anne adaylarında dış gebelik ve mol gebelik riski de artmaktadır. Ultrason ile hamileliğin gelişimi izlenirken bu gibi durumların da tesbit edilmesi sağlanmaktadır. Ayrıca 11-14 hafta ikili tarama, 16-18. haftalarda üçlü tarama testi ve gereğinde genetik inceleme için amniosentez vs. yapılması gerekmektedir.

Tekrarlayan gebelik kayıpları ile karşılaşan ailelerin, bunun bir kader olmadığını bilmeleri gerekmektedir. Çünkü, doktorla işbirliği içinde gerekli önlemler alındığında ve gerekli tedaviler uygulandığında hamilelik oranlarının %90’ı bulmaktadır.

Op.Dr. Özgür Leylek